תנאים לקבלת גמלת סיעוד ועובד סיעוד

המוסד לביטוח לאומי רואה חשיבות רבה מאוד בהישארות הקשיש בדירתו, בחיק משפחתו ובאופן כללי בקהילה. בהתאם לכך, קשישים הבוחרים להתגורר בדירתם זכאים לפי התקנות של הביטוח הלאומי לגמלת סיעוד, אם הם זקוקים לסיוע של אדם נוסף לצורך ביצוע המטלות היומיומיות.

הכוונה היא למשל לרחצה, לבוש, אכילה, מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה ועוד. כמו כן, גמלת הסיעוד ניתנת לקשישים הזקוקים להשגחה של אדם נוסף לצורכי בטיחות.

המוסד לביטוח לאומי מעניק לקשיש הסיעודי מניפה של שירותים ומתוכה צריך הקשיש לבחור את השירותים להם הוא זקוק. בין היתר מדובר בביקור במרכז יום לקשיש, טיפול אישי בדירתו של הקשיש, שירותי כביסה, אספקה של לחצני מצוקה ועוד. באופן כללי הסל מכיל שירותים, אך אם המבוטח מעסיק מטפל צמוד, יהיה באפשרותו לקבל את גמלת הסיעוד בכסף, כל עוד הוא אכן עומד בתנאים הרלוונטיים המזכים אותו בקבלת הגמלה.

מה הם התנאים לפיהם נקבע האם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד?

• המבוטח הוא תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה.
• הכנסות המבוטח לא עולות על הסכומים הבאים: עד 9260 ₪ עבור אדם יחיד (גמלה מלאה), מעל 9260 ₪ אך מתחת ל- 13890 ₪ עבור אדם יחיד (גמלה מופחתת בשיעור של חמישים אחוז), עד 13890 עבור זוג (גמלה מלאה) ומעל 13890 ₪ אך מתחת ל- 20835 ₪ לזוג (גמלה מופחתת בשיעור של חמישים אחוז). שימו לב – קצבה חודשית המשולמת בשל רדיפות הנאצים לא נכללת בחישוב ההכנסות החודשיות.
• המבוטח לא מקבל קצבה מהמוסד לביטוח לאומי עקב נכות קשה ובנוסף אין הוא מקבל גמלה להשגחה או לטיפול אישי מאוצר המדינה (מבוטח המקבל גמלה כזאת יצטרך לבחור בין גמלת הסיעוד לבינה).
• המבוטח גר בביתו ולא מתגורר במוסד – קשיש המתגורר בבית אבות או במוסד סיעודי אינו זכאי לגמלה (הכוונה היא למוסדות החייבים ברישוי של משרד הרווחה או משרד הבריאות).
• המבוטח זקוק לעזרתו של אדם אחר במידה רבה מאוד לצורך ביצוע פעילויות יומיומיות או שהוא זקוק להשגחה בדירתו לבטיחות הסובבים אותו ובטיחותו האישית.

כיצד מתנהל התהליך לאישור הגמלה?

לאחר שהמבוטח מגיש את התביעה לקבלת גמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי ואכן נמצא כי הוא עומד בארבעת הקריטריונים הראשונים מתוך חמשת הקריטריונים שפורטו לעיל, יישלח לביתו איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי, כשבדרך כלל מדובר בפיזיותרפיסט או אחות שעברה את ההכשרה המתאימה. על איש המקצוע לקבוע מה היא מידת ההשגחה שלה זקוק המבוטח ומה היא מידת התלות שלו בעזרת הזולת.

לפי התוצאות של הבדיקה, יחליט המוסד לביטוח לאומי האם הקשיש זכאי או שאינו זכאי לקבל את גמלת הסיעוד. כמו כן, על סמך הנתונים שיספק איש המקצוע שיבצע את הבדיקה, יוחלט מה יהיה משך תקופת הזכאות ומה יהיה שיעור הגמלה.

במקרים מסוימים מתקבלת ההחלטה לפיה הקשיש אינו זכאי לקבל את גמלת הסיעוד. אם אכן כך הם פני הדברים, על המוסד לביטוח לאומי להעביר את דבר ההחלטה למבוטח בכתב. במקרים האלו, רשאים המבוטחים לערער על החלטת המוסד.

בחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח

במקרים מסוימים ההגבלה בתפקוד זמנית בלבד ובהתאם לכך ניתנת למבוטח גם גמלת סיעוד זמנית ובמקרים אחרים, הגמלה נקבעת לצמיתות כיוון שלא נראה שמצבו של הקשיש עתיד להשתפר. בנוסף לכך, לא אחת מתרחשת החמרה במצבו של הקשיש, המצדיקה את הגדלת הגמלה. במקרים האלו יש לפנות פעם נוספת לביטוח הלאומי ולבקש הערכה מחודשת.